2019年12月16日10时30分许，淳安县合盛工程安装有限公司在杭州丽舍实业发展有限公司钢结构仓库屋顶进行彩钢瓦更换作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。死者：随某某，男，汉族，1986年9月10日出生，身份证号34122419*******59，家庭住址安徽省**县**镇**村***91号2户，系淳安县合盛工程安装有限公司从业人员。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定和县政府的授权，由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会等单位参加，组成淳安县合盛工程安装有限公司“12.16”高处坠落事故调查组，并邀请县监委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
文昌镇西洋码头钢结构仓库屋面瓦片换新工程，发包方是杭州丽舍实业发展有限公司，施工方是淳安县合盛工程安装有限公司，双方于2019年12月10日签订工程施工合同，合同总价7.1万元，工期10天，项目负责人周武聂。
(二）事故公司概况
淳安县合盛工程安装有限公司成立于2018年11月22日，公司注册地址：淳安县千岛湖镇涌金路388号1幢三层320室。法定代表人：余某某；注册资本（人民币）：贰拾万元整。《营业执照》统一社会信用代码：91330127MA2CFMJW6D。公司经营范围：服务：建筑工程，土建工程、室内外装饰装修工程，建筑工程设备安装，建筑机械设备维修（凭资质证经营）；销售：建筑材料（除油漆）*（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司与现场施工员工均未依法签订劳动合同，也未参加工伤保险。
杭州丽舍实业发展有限公司成立于2002年11月19日，公司注册地址：淳安县文昌镇大柘坞村口西洋码头。法定代表人：姚某某；注册资本（人民币）：伍佰万元整。《营业执照》统一社会信用代码：913301277470146898B。公司经营范围：服务：实业投资；设计、加工、销售：家具；销售：建筑材料*（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），厂区内就一幢钢结构仓库。
二、现场勘验
事故发生地位于淳安县文昌镇大柘坞村口西洋码头杭州丽舍实业发展有限公司仓库内，事发时仓库正在进行彩钢瓦更换作业。该幢钢结构仓库占地面积约为350平方米，屋面彩钢瓦更换面积约为400平方米，仓库高（死者摔落位置距地面）为7.9米。死者随某某身体仰躺在仓库内部地面，其身体正上方的钢结构仓库屋顶有一处彩钢板向下弯折，随某某身体上未佩戴安全带。钢结构仓库屋面四周未见安全防护网，屋顶下方未设置防坠网。
三、事故经过
2019年12月16日7时30分许，淳安县合盛工程安装有限公司周某某安排袁某、王某某、王某某、王某某、随某某、随某某六人来到杭州丽舍实业发展有限公司，对公司钢结构仓库屋顶彩钢瓦进行更换作业。王某某留在地面负责传递施工材料，其余五人均爬到屋面进行更换作业。按照工作分工，随某某和王某某负责铺设彩钢瓦，随某某和王某某用手工电钻将新铺设的彩钢瓦固定在屋顶的钢质檩条上，袁某负责铺设保温棉。上午10时30分许，袁某、王某某、王某某、随某某、随某某都在靠湖一侧屋面施工，随某某去取料，不慎踩在未固定的彩钢瓦上（距离地面7.9米），彩钢瓦向下发生弯折，随某某摔下地面。事发时，门卫钱某某正在该仓库内清理垃圾，听到响声后查看，发现有人摔在地上，遂进行呼救。现场人员郑某某发现该情况后当即拨打“120”，并同时电话通知公司项目负责人周某某，120急救车赶到事故现场对随某某进行抢救，确认其已无生命体征，宣布其当场死亡。
四、事故原因
（一）直接原因
死者随某某安全意识淡薄，无证进行高处作业，且未按要求佩戴安全防护用具，导致事故发生。
（二)间接原因
1、淳安县合盛工程安装有限公司负责人安全管理不到位，未安排专人在施工现场监管，未能采取有效措施督促纠正从业人员违章行为，未能及时消除作业中的生产安全隐患。
2、淳安县合盛工程安装有限公司对从业人员教育培训不到位，从业人员违规在未佩戴任何有效防护装备的情况下进行高处作业，作业现场安全防护措施落实不到位。
五、事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
六、处理建议
1、随某某，男，34岁，瓦片换新作业人员，安全意识淡薄，违规进行高处作业，且未按要求佩戴安全防护用具，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2、周某某，男，50岁，淳安县合盛工程安装有限公司项目负责人，现场管理不到位，未安排专人在施工现场监管，在施工人员未佩戴相关安全防护用具的情况下，安排其从事高处施工作业。对事故的发生负有责任，建议淳安县合盛工程安装有限公司给予内部处罚。
3、余某某，男，48岁，淳安县合盛工程安装有限公司法定代表人，作为公司负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未能做好现场安全管理，未能及时消除安全生产存在的隐患。对事故的发生负有管理责任，建议淳安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项给予行政处罚。
4、淳安县合盛工程安装有限公司，对员工安全教育不到位，未对作业现场进行安全管理，未采取安全防护措施。对事故的发生负有管理责任，建议淳安县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款给予行政处罚。
七、整改措施
1、淳安县合盛工程安装有限公司要认真分析事故原因，严格按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，掌握岗位安全操作技能，提高自保互保能力，对危险场所周边设置安全防护措施和明显的安全警示标志，加强作业现场安全管理，及时消除存在的安全隐患，避免类似事故再次发生。
2、淳安县文昌镇人民政府要严格履行属地监管职责，进一步健全安全生产监管责任体系，细化做实安全生产监管责任，消除安全监管盲区，扎实深入对辖区企业开展安全生产大检查，督促生产经营单位全面落实安全生产主体责任，开展生产安全隐患排查治理，切实堵塞安全漏洞，有效防范各类生产安全事故的发生。
3、全县各生产经营企业要认真吸取本次事故经验教训，针对高处作业存在未采取安全防护措施、未安排专人监管、未做好现场作业人员安全教育培训的情况开展自查自纠，杜绝违章作业、违规作业等情况发生。
淳安县合盛工程安装有限公司“12.16”高处坠落事故调查组
2020年1月16日
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2019年12月16日10时30分许，淳安县合盛工程安装有限公司在杭州丽舍实业发展有限公司钢结构仓库屋顶进行彩钢瓦更换作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。死者：随某某，男，汉族，1986年9月10日出生，身份证号34122419*******59，家庭住址安徽省**县**镇**村***91号2户，系淳安县合盛工程安装有限公司从业人员。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定和县政府的授权，由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会等单位参加，组成淳安县合盛工程安装有限公司“12.16”高处坠落事故调查组，并邀请县监委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
文昌镇西洋码头钢结构仓库屋面瓦片换新工程，发包方是杭州丽舍实业发展有限公司，施工方是淳安县合盛工程安装有限公司，双方于2019年12月10日签订工程施工合同，合同总价7.1万元，工期10天，项目负责人周武聂。
(二）事故公司概况
淳安县合盛工程安装有限公司成立于2018年11月22日，公司注册地址：淳安县千岛湖镇涌金路388号1幢三层320室。法定代表人：余某某；注册资本（人民币）：贰拾万元整。《营业执照》统一社会信用代码：91330127MA2CFMJW6D。公司经营范围：服务：建筑工程，土建工程、室内外装饰装修工程，建筑工程设备安装，建筑机械设备维修（凭资质证经营）；销售：建筑材料（除油漆）*（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司与现场施工员工均未依法签订劳动合同，也未参加工伤保险。
杭州丽舍实业发展有限公司成立于2002年11月19日，公司注册地址：淳安县文昌镇大柘坞村口西洋码头。法定代表人：姚某某；注册资本（人民币）：伍佰万元整。《营业执照》统一社会信用代码：913301277470146898B。公司经营范围：服务：实业投资；设计、加工、销售：家具；销售：建筑材料*（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），厂区内就一幢钢结构仓库。
二、现场勘验
事故发生地位于淳安县文昌镇大柘坞村口西洋码头杭州丽舍实业发展有限公司仓库内，事发时仓库正在进行彩钢瓦更换作业。该幢钢结构仓库占地面积约为350平方米，屋面彩钢瓦更换面积约为400平方米，仓库高（死者摔落位置距地面）为7.9米。死者随某某身体仰躺在仓库内部地面，其身体正上方的钢结构仓库屋顶有一处彩钢板向下弯折，随某某身体上未佩戴安全带。钢结构仓库屋面四周未见安全防护网，屋顶下方未设置防坠网。
三、事故经过
2019年12月16日7时30分许，淳安县合盛工程安装有限公司周某某安排袁某、王某某、王某某、王某某、随某某、随某某六人来到杭州丽舍实业发展有限公司，对公司钢结构仓库屋顶彩钢瓦进行更换作业。王某某留在地面负责传递施工材料，其余五人均爬到屋面进行更换作业。按照工作分工，随某某和王某某负责铺设彩钢瓦，随某某和王某某用手工电钻将新铺设的彩钢瓦固定在屋顶的钢质檩条上，袁某负责铺设保温棉。上午10时30分许，袁某、王某某、王某某、随某某、随某某都在靠湖一侧屋面施工，随某某去取料，不慎踩在未固定的彩钢瓦上（距离地面7.9米），彩钢瓦向下发生弯折，随某某摔下地面。事发时，门卫钱某某正在该仓库内清理垃圾，听到响声后查看，发现有人摔在地上，遂进行呼救。现场人员郑某某发现该情况后当即拨打“120”，并同时电话通知公司项目负责人周某某，120急救车赶到事故现场对随某某进行抢救，确认其已无生命体征，宣布其当场死亡。
四、事故原因
（一）直接原因
死者随某某安全意识淡薄，无证进行高处作业，且未按要求佩戴安全防护用具，导致事故发生。
（二)间接原因
1、淳安县合盛工程安装有限公司负责人安全管理不到位，未安排专人在施工现场监管，未能采取有效措施督促纠正从业人员违章行为，未能及时消除作业中的生产安全隐患。
2、淳安县合盛工程安装有限公司对从业人员教育培训不到位，从业人员违规在未佩戴任何有效防护装备的情况下进行高处作业，作业现场安全防护措施落实不到位。
五、事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
六、处理建议
1、随某某，男，34岁，瓦片换新作业人员，安全意识淡薄，违规进行高处作业，且未按要求佩戴安全防护用具，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2、周某某，男，50岁，淳安县合盛工程安装有限公司项目负责人，现场管理不到位，未安排专人在施工现场监管，在施工人员未佩戴相关安全防护用具的情况下，安排其从事高处施工作业。对事故的发生负有责任，建议淳安县合盛工程安装有限公司给予内部处罚。
3、余某某，男，48岁，淳安县合盛工程安装有限公司法定代表人，作为公司负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未能做好现场安全管理，未能及时消除安全生产存在的隐患。对事故的发生负有管理责任，建议淳安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项给予行政处罚。
4、淳安县合盛工程安装有限公司，对员工安全教育不到位，未对作业现场进行安全管理，未采取安全防护措施。对事故的发生负有管理责任，建议淳安县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款给予行政处罚。
七、整改措施
1、淳安县合盛工程安装有限公司要认真分析事故原因，严格按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，掌握岗位安全操作技能，提高自保互保能力，对危险场所周边设置安全防护措施和明显的安全警示标志，加强作业现场安全管理，及时消除存在的安全隐患，避免类似事故再次发生。
2、淳安县文昌镇人民政府要严格履行属地监管职责，进一步健全安全生产监管责任体系，细化做实安全生产监管责任，消除安全监管盲区，扎实深入对辖区企业开展安全生产大检查，督促生产经营单位全面落实安全生产主体责任，开展生产安全隐患排查治理，切实堵塞安全漏洞，有效防范各类生产安全事故的发生。
3、全县各生产经营企业要认真吸取本次事故经验教训，针对高处作业存在未采取安全防护措施、未安排专人监管、未做好现场作业人员安全教育培训的情况开展自查自纠，杜绝违章作业、违规作业等情况发生。
淳安县合盛工程安装有限公司“12.16”高处坠落事故调查组
2020年1月16日