一、2022年工作完成情况

2022年，淳安县医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实县委、县政府各项部署要求，着力在夯基础、抓执行、提质效上下功夫，切实推进党建、政策、服务、管理“四线并进”，各项任务有力有序有效落实。

1.医保参保情况：2022年10月底，全县户籍人口45.26万人，应参保人数45.20万人，医保实际参保45.04万人，参保率99.65%，基本实现应保尽保。全县共有基本医保定点医药机构363家，其中285家定点医疗机构和78家定点零售药店。

2.基金运行情况。2021年，医保基金总收入11.86亿元，医保基金总支出11.94亿元；职工医保统筹基金当年赤字0.96亿元，城乡居民医保基金当年缺口0.11亿元；两项基金缺口1.07亿元。2022年，根据当前数据预测，全年医保基金收入11.03亿元，支出11.14亿元（不含医疗救助）。职工医保统筹基金当年赤字0.26亿元，城乡居民医保基金当年缺口1.7亿元。

3.工作开展情况

（一）凝心聚力，高站位落实基本医保市级统筹。一是基本医保政策实现全市统一。按照共同富裕示范区建设要求，以特别生态功能区建设两个不低于为目标，做实基本医保市级统筹，2022年1月1日实现医保待遇政策全市统一。二是医保信息系统实现省级统一。2022年2月15日,经过数据清洗迁移、业务测试等系列准备工作，淳安医保信息系统顺利切换至省“智慧医保”系统（国家医保信息平台），医保数据完成省集中，实现真正意义上的全国联网。三是医保基金管理实现全市统一。根据《杭州市人民政府关于印发杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（杭政函〔2021〕77号）和《杭州市基本医疗保险基金统收统支实施细则》（杭医保〔2021〕75 号）文件要求，自从 2022 年 1 月 1 日起实行基本医疗保险基金市级统收统支,实现医保基金统一预决算管理、统一收支管理、统一移交存放、统一责任分担机制。即淳安在完成征缴任务后，职工医保当年赤字由市归集资金100%承担，城乡居民医保按照审计确认新增部分由市财政承担40%。

（二）对标看齐，高标准实施经办管理一体。一是服务标准化，推进经办管理市域一体。实现经办流程、规范和标准市域一体化，统一全县医保服务标识标牌，重新颁发363家定点医药机构铜牌，为群众提供更加规范、安全的医保服务。二是深化“就近办”，打造医保经办30分钟服务圈。打通医保业务区域限制，实现杭州市范围内医保业务“全市通办”，县域范围内“乡镇通办”。将参保登记、信息变更等16项医保高频业务，延伸至23个乡镇、12个社区、39个医银合作银行网点；将转外就医备案等4项医保业务，延伸至县内4家县级公立医院，为群众提供便捷优质医保服务。三是经办“示范点”创建。根据省医保“经办服务示范年”建设要求，深入开展医保基层经办服务示范点建设，推荐行政服务中心医保窗口、县一医院、火炉尖社区、汾口镇便民服务中心、淳安农商银行浪川支行（医银合作点）等5个点位为市级示范点，目前已结束现场评定。另外，选定鸠坑乡便民服务中心、下姜村、县妇保院等7个点位开展县级医保经办服务示范点建设，正在评定过程中。

（三）同频共振，高质量推进监管体系建设。一是精准宣传营造基金安全氛围。组建政策宣讲团，拍摄微剧，举办大讲堂，借力各种活动，线上线下同步开展，讲好基金监管政策要求。二是创新监管模式凝聚监管合力。织密监管防护网，采用网格长牵头网格员全覆盖的网格化监管模式，2022年发现违规线索36余条，追回基金27.44万元。三是拓展监管手段提升综合监管能力。依托卫生等各大数据平台，搭建医保数字化监管平台，动态监管掌握基金使用，推动机构控费。同时，聘请第三方大数据分析公司开展数据排查，2022年共追回基金82.8万元。四是加强部门协同强化联合监管。与法院等仲裁机构建立追偿机制，适度以第三人身份参加调解和诉讼，提前开展基金追偿。2022年追回基金19.58万。

二、存在问题

一是基金运行需要再强化。2021年，我县职工和城乡居民两项医保基金均为赤字，2022年实行市级统筹，基金由市财政按比例承担，但我县基金运行压力仍较大。二是医保服 需要再优化。现有的服务方式不能完全满足参保群众和单位的实际需求，智能化管理、经办和医保个性化服手段不足。三是队伍建设需要再加强。部分医保工作人人员，尤其是基 站所人员，由于更替较快，医保知识结构不完善，政策把握力、执行力和落实力有待加。

三、下步工作打算

2023年，县医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届一中全会精神，以“抓好党务、干好业务、带好队伍”为主线，以落实“三个专项行动”为抓手，在完善多层次医疗保障体系，深化医保支付方式改革、加快智慧医保建设、优化医保服务环境、加强干部队伍建设等方面持续发力，为争当跨越式高质量发展和共同富裕排头兵贡献医保力量。

（一）完善多层次医疗保障体系。一是落实基金分担机制，根据市级统筹基金责任分担机制，落实职工医保和城乡居民医保市县分担责任，在2022年度基金分担机制清算时争取有利。二是完善医疗救助制度，提高低保等困难人员的救助比例，促进多层次医疗保障有序衔接。三是争取商业补充保险政策，积极对接市医保局和共保体，推进西湖益联保和农业农村局低收入农户保险的分层次补充功能发挥。四是争取资助参保政策，结合民生实事工程，争取我县低保、低边等困难人员参加商业补充医疗保险由政府补助。

（二）持续落实各项医保改革任务。一是推进门诊支付方式改革。2023年，根据全省统一的APG付费技术规范和门诊病例分组方案，开始执行门诊按人头包干结合APG付费，全面实行总额预算，强化激励约束机制。二是试点长期护理保险制度。一方面积极开展长期护理保险制度研究，计划结合“西湖益联保”，通过提取商保参保增量所得收益或长护险市场后端培训收益部分资金用以充实长护险资金池，保障长护险可持续运行。另一方面争取省市医保局的大力支持，市级层面协调长期护理保险与西湖益联保的有效衔接，省级层面争取政策和资金支持。

（三）持续优化医保服务环境。一是加快经办服务示范点建设，落实省局“经办服务示范年”建设要求，深入开展县级经办服务示范点建设，力争2023年覆盖全县所有经办服务点。二是提升数字医保服务效能，持续推广医保电子凭证应用,加快定点医疗机构移动支付改造，提升医保就医结算便捷度，稳步拓展跨省直接结算的定点机构和病种范围，探索杭州“医保小智”系统应用，力争实现医保办件自动查询，简单、重复咨询自动回复，减少群众咨询等待时间，提升医保服务品质。

（四）持续抓好抓牢干部队伍建设。进一步完善“带好队伍”机制体系，强化绩效管理和数字人事作用，发挥“头雁”引领，以领导班子的“关键少数”带动青年干部的“绝对多数”担当作为。全面落实“岗位能力提升行动”，用好“班子联系人才制度”和党建品牌建设，党员组团晾晒攻坚，局重点工作项目化、团队化、清单化、质效化，坚持学用结合、学以致用，提升干部办实事的能力。完善考核评价机制，推动“绩效考核”向“绩效赋能”转变。

（五）持续扎实推进全面从严治党。认真贯彻县委有关全面从严治党要求，细化落实“五张责任清单”，强化党组第一责任和自我监督职责，完善党组决策制度机制，切实贯彻执行民主集中制。坚定不移落实中央八项规定及其实施细则精神，毫不松懈纠治“四风”，驰而不息深化反腐败斗争。强化清廉医保文化建设，有效发挥“文化引廉”和“家庭助廉”作用，坚定不移深化党风廉政建设和反腐败斗争。