各医疗卫生单位:

    《淳安县县域医疗服务共同体医保绩效考核管理办法（试行）》，经研究同意，现印发给你们，请结合各自职责分工认真抓好贯彻落实。

                     淳安县卫生健康局

                                2024年10月12日

淳安县县域医疗服务共同体医保绩效考核

管理办法（试行）

为进一步规范医共体医疗服务行为，保障参保人员基本医疗需求，完善激励约束机制，提高基本医疗保险基金使用效率，确保基本医疗保障制度长期可持续运行。根据《中共中央国务院办公厅关于进一步全面深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见(厅字〔2023〕3号)、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《杭州市县域医共体医保支付方式改革实施细则》（杭医保〔2019〕30号）、《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》（杭政办函〔2023〕77号）等文件精神，将医共体作为一个统一结算考核单元的实际，特制定本县域医共体医保绩效考核办法。

一、组织领导

淳安县卫健局成立县内医共体医保支付考核工作领导小组，由局分管领导任组长，医政科负责人和医共体各牵头医院分管副院长任副组长，各成员单位的执行院（主任）长为成员，负责县医共体内医保支付考核工作。

二、实施范围

    淳安县第一人民医院医共体、淳安县中医院医共体、淳安县第二人民医院医共体各成员单位发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费用实行总额预算考核管理，住院医疗费用由医保部门DRG点数付费相关规定执行并直接清算至有住院床位的各成员单位。

三、考核原则

（一）按照“规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导各共同体建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用结算管理工作。

（二）各医共体根据医保部门年度清算结果结合当年各成员单位医保绩效情况进行清算，建立“结余留用，合理超支分担、失控处罚”的激励约束机制。

四、年度费用预算

每年在医保部门对医共体进行上年度医保总额预付清算后，各医共体根据上年度各成员单位的医疗费用决算情况和调节系数提出当年的医疗费用总额预算方案，报卫健部门研究确定后予以下达。调节系数根据医保部门每年下达的医共体统一预算指标中的次头比、次均费用调节系数确定。

（一）对上年度清算总体指标有结余的，结余部分采用分段累计的方法在上年度实际发生次均费用指标和人次人头比指标乘积的基数上计算增加：

1.结余20%（含）以内的，按结余部分增加50%；

2.结余20%以上的，按结余部分增加10%。

（二）对上年度清算总体指标有超标的，超标部分采用分段累计的方法在上年度下达次均费用指标和人次人头比指标乘积的基数上计算增加。

1.超标10%（含）以下的，按超标部分增加20%；

2.超标10%以上的，按超标部分增加10%。

五、年度费用清算

每年在医保部门对医共体进行上年度医保总额预付清算后，各医共体根据医共体总体清算结果、结合各成员单位上年度的次均费用、人次人头比预算指标和实际发生指标进行考核。

（一）确定决算指标额

各单位上年度门诊医疗费用决算指标主要决定于上年度门诊预算额及绩效情况。医共体内各成员单位绩效情况主要参考门诊就诊人头、就诊人次、人次人头比、次均费用等因素。同时，各医共体适度体现牵头单位通过医疗技术下沉、双向转诊、绩效管理等各个层面对成员单位的帮扶工作绩效。决算较预算指标超标或结余的认可/激励比例，由各医共体结合上年度医共体整体医保基金运行情况提出清算方案，由县卫健局审核确定，确保医保基金清算更加合理、协同保障更加有力、资源配置更加有效。

按以上方式确定各单位的决算指标后，再按决算指标计算各单位决算指标额。

（二）确定决算额

    1.发生的医疗费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再采用分段累计的方法计算。

（1）在决算指标80%—100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付。

（2）在决算指标60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付。

（3）低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费用。

2.发生的医疗费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费用按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算。

（1）超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付。

（2）超过决算指标5%—10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付。

（3）超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。

六、医保资金考核流程与支付方式

（一）医共体上年度医保清算结果由医保部门在各医共体牵头单位账户中拨付（或抵扣），牵头单位结合本办法进行医共体内部考核后予以清算。

（二）各成员单位应根据单位内部的医保绩效考核细则，把医共体清算后的奖惩情况落实到内部科室、村卫生室和个人，同时把内部考核奖惩情况报医共体备案核查。

七、其他规定

    各医共体牵头单位形成年度清算方案后，应报县卫健局医政科审核备案。

本办法试行一年，在实施过程中如有未尽事宜，由淳安县卫健局组织各医共体牵头单位协商决定。

八、指标及相关术语解释

就诊人头：一个年度内在单个成员单位门诊就诊结算的参保人员去重合并个数。

就诊人次：同一个参保人员、同一天（0时至24时）在同一家成员单位的结算记录计为1个人次。

列支费用（符合基本医疗保险开支范围费用）：总医疗费用-自理自费。

人次人头比：就诊人次数÷就诊人数

次均费用：列支费用÷就诊总人次数

    门诊医疗费用预算总额具体计算公式：

门诊医疗费用预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额；

一般费用预算总额=上年度核定就诊人数×次均费用指标×人次人头比指标×调节系数；

特殊费用预算总额=上年度特殊费用决算额×调节系数

绩效情况=（1+就诊人数增长率）×（1+次均费用和人次人头比总体增长率×比例）。