一、起草背景

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民为中心的发展思想，贯彻落实共同富裕重大战略部署，为进一步减轻困难群众就医负担，扎实开展“扩中提低”共富行动，确保我县困难群众医疗费用综合保障率达到90%，有效降低因病致贫返贫风险。

2022年，浙江省及杭州市出台了构建因病致贫返贫防范长效机制文件，要求“强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶”。2023年11月杭州市出台了困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见，要求各区县在12月底前出台相关实施方案。

二、政策依据

《浙江省人民政府办公厅关于印发<浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022—2025 年）>的通知》（浙政办发〔2022〕 42 号）、《杭州市人民政府办公厅关于印发<杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法>的通知》（杭政办函〔2022〕70号），《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52号）。

三、主要内容

（一）明确保障对象。持有效期内本县民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的基本医疗保险参保人员。

（二）统一兜底保障标准。困难家庭经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算并享受各类医疗补助后，对其上一年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。其中，合理医疗费用采取负面清单形式。

（三）明确监测预警标准。将年度个人医疗费用现金支付超过2万元及以上的社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象等低收入群体，以及个人承担医疗费用超过我县上年度城镇居民人均可支配收入的职工医保参保人员，个人承担医疗费用超过我县上年度农村居民人均可支配收入的城乡居民医保参保人员，均纳入因病致贫监测范围。

（四）多部门梯次减负功能集成。整合各部门关于医疗费用帮扶救助、援助、补助资源，通过基层智治综合应用平台执行，按照总工会、退役军人事务、残联、卫生健康、妇联、农业农村、民政、红十字会、慈善联合总会等相应顺序落实梯次减负职责。梯次减负后，困难家庭剩余合理医疗费用仍超限额标准的，由暖心基金对剩余合理医疗费用按规定进行兜底保障。

（五）加强医疗费用源头管控。加强对医疗机构诊疗服务行为和参保人员就医购药行为的管理。重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率和参保人员医疗费用个人负担率，推送医疗救助对象持证信息、个人承担费用信息、商业补充保险保障药品清单等有效信息，将困难人员整体自费率原则上不超过 10%纳入定点医药机构考核结算管理。

（六）规范暖心基金筹集和管理。由县民政局（县慈善联合总会）、县医疗保障局共同发起，设立暖心基金，通过社会捐赠、财政资金补助等方式多元募集。其中,县财政资金按1 / 3配套补助。引导我县惠民型商业补充医疗保险承保公司更好承担社会责任,积极参与暖心基金建设；鼓励定点医药机构、村集体等社会力量积极参与防贫共富工作。暖心基金日常管理由县慈善联合总会负责。

四、执行时间

本实施方案自 2024 年3月1日起实施。2024 年 1月 1 日至2月29日参照此方案执行。

五、解读机关和解读人

解读机关：淳安县医疗保障局

解读人：方红星（局长）   

联系电话：0571-89601838