2024年全县医疗保障工作要点

2024年是中华人民共和国成立75周年，是全面贯彻落实党的二十大精神、实现“十四五”规划目标任务的关键一年，淳安医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话精神，按照县委、县政府和市医保局部署要求，坚持“深化改革、强基固本”总基调，以“看病更便宜、共富更可及、就医更方便、基金更安全”为目标，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，持续提升群众医疗保障质量，推动医疗保障事业高质量发展，助力推进特别生态功能区建设，为淳安打造中国式现代化山区县范例提供坚实保障。

一、 坚定政治领航，强根铸魂聚力保发展

（一）强化理论武装。推进党的创新理论学习常态化、长

效化，严格执行党组“第一议题”制度，用好理论学习中心组学习、医保大讲堂等载体，持之以恒深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，以高度的政治自觉，树牢最讲党性、最讲政治、最讲忠诚、最讲担当的鲜明标识，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者，不断增强政治判断力、政治领悟力、政治执行力。(责任科室：机关党支部）

（二）强化政治能力。深入践行习近平总书记对杭州工作的重要指示精神，不断加深对“五个坚持”的规律性认识和“八八战略”及其省会篇的理解，持续推动医保事业高质量发展。持续巩固主题教育成果，完善“循迹溯源学思想促践行”长效机制。认真落实意识形态工作责任制，建立健全舆情监测研判响应机制，大力开展扩大医保政策和法律法规宣传覆盖，牢牢守住医保领域意识形态安全。严格落实保密工作要求，加大保密教育力度，加强数字政府建设，提高主动服务、精准服务、协同服务、智慧服务能力，规范化开展政务公开工作。(责任科室：机关党支部）

（三）强化法治建设。贯彻落实中共中央《全面深化法治领域改革纲要（2023—2027 年）》，深入学习习近平法治思想和党的二十大关于全面依法治国重大部署，全面落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，坚持将依法行政贯穿于医保业务工作全过程。完善科学依法民主决策机制和重大决策社会风险评估机制，持续推进法治政府建设向纵深发展。持续深化信访化解长效工作机制，稳妥处理医保领域信访矛盾。(责任科室：办公室、医保服务管理科、基金监管科、医管中心）

（四）强化廉政建设。加强党纪法规教育和廉政教育，持续营造既“亲”又“清”、亲清有矩、亲清统一的新型政商关系。严格执行政商交往正面清单、负面清单，推动党员干部与医药机构、医药企业等服务对象真诚交往而不逾规矩、热情帮助而不谋私利。要以案为鉴、以清为荣、以严为爱，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，驰而不息纠“四风”、树新风。结合全县清廉单元建设，持续深化清廉医保建设，加强重点领域重点问题的专项整治。(责任科室：办公室、医保服务管理科、基金监管科、医管中心）

二、坚持公平适度，完善医疗保障体系让共富更可及

（五）巩固全民参保成果。加强与教育、卫生健康等部门之间的数据共享，关注新生儿、毕业生和退伍军人的参保，推进精准扩面，巩固提升参保覆盖率；加强困难群众的参保引导，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保；适应人口流动和就业转换需要，落实基本医保关系转移接续工作。确保常住人口基本医疗保险参保率达到99.5％以上。(责任科室：医管中心）

（六）完善基本医保政策。全面巩固市级统筹成果，积极争取更优补偿政策。积极推进《杭州市基本医疗保障办法》修订工作，确保基本医疗保险政策范围内报销比例职工不低于85%，城乡居民不低于69%，一体推进“一地签约、全域享受”签约政策，构建更加公平可持续的医保政策体系。协同配合推进省级统筹。按照省市统一部署，积极推进门诊共济及个账改革，落实社会风险评估，防范负面舆情和涉稳风险。(责任科室：医保服务管理科、医管中心）

（七）推进制度体系建设。按照全市统一部署，深化长期护理保险制度建设，2024年全县参保人数达到17万,探索建立“医康养”一体化服务模式，促进家庭病床、安宁疗护、居家护理的有机融合。全面实施困难家庭医疗费用负担封顶制，建立暖心医保基金，开展困难家庭医疗费用补偿，确保2024年困难群众医疗费用综合保障率达88%以上。按照省市民生实事要求，积极推进“惠民保-西湖益联保”参保扩面，参保率达50%以上；做好医疗费用赔付指导，确保赔付率达90%以上。协调推进健康浙江、健康淳安、乡村振兴、“七优享”等工作，持续推进健康保障惠民专项行动，积极打造医保领域共同富裕和中国式现代化山区县范例标志性成果。(责任科室：医保服务管理科、基金监管科、医管中心）

三、坚持三医联动，推进医药提质降费让看病更便宜

（八）推进支付方式改革。认真贯彻落实《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》，进一步优化完善总额预算管理工作，推进住院费用DRGs点数付费的配套管理措施，强化床日付费管理优化方案，积极推行中医激励、中医优势病种结算管理措施。进一步加强对门诊医疗费用的结算管理。(责任科室：医管中心）

（九）持续做好目录管理。按照省市统一部署，稳步推进医疗服务项目价格改革相关工作，规范开展中药饮片医保支付限额动态调整，严格执行基层医疗服务项目价格，积极发挥医保支付杠杆作用，助力基层医疗机构健康持续发展。持续做好口腔种植医疗服务提质降费专项治理，切实减轻人民群众负担。(责任科室：医保服务管理科、医管中心）

（十）贯彻落实药械集采。贯彻落实 2023 年版国家医保药品目录和国谈药品“双通道”管理，高质量做好国家和省组织的集中带量采购落地实施等工作，公立医疗机构的药品、医用耗材采购率达到100%；集中带量采购中选产品按时结算率力争达到90%。(责任科室：医保服务管理科、医管中心）

四、坚持提质增效，构建常态监管体系让基金更安全

（十一）加快构建常态化监管体系。落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》和省市医保局相关工作安排，研究制定我县医保基金常态化监管实施意见，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。与公安、卫健等部门联合开展专项整治和联合执法，落实“一案多查、联合惩处”，推进行刑衔接和行纪衔接。畅通举报渠道，探索二级及以上定点医疗机构医保基金使用情况公示制度，拓宽医保义务监督员参与医保监督的方式，全年安排医保义务监督员参与暗访活动不少于5次。(责任科室：基金监管科、医管中心）

（十二）严厉查处欺诈骗保行为。优化现有数据模型，积极运用医保大数据、云监控、人脸识别等智能手段，推进反欺诈大数据监管试点中相关监控场景（模块）的落地应用。围绕重点领域，开展日常巡查、专项检查和飞行检查，二级以下定点医疗机构抽查比例不低于10%，定点零售药店抽查比例不低于20%。强化智能审核，针对飞检发现的问题，重点开展数据分析审核，形成医保基金监管闭环，打造智能化、精细化、数字化的多元审核监管模式。(责任科室：基金监管科）

（十三）精准强化协议管理。进一步完善协议管理工作，构建科学合理评估准入机制，优化定点机构考核评分体系。督促定点零售药店落实医保药品供应保障，实现医保药品分区陈列。做好定点医疗零售药店标准化建设，2024年完成率达到100%；积极引导国谈药品“双通道”的服务保障，确保国谈药品配备率不低于30%。强化定点医疗机构内部常态化监管，协助定点医药机构培养医保内控人员30名；探索将医保监管对象由医疗机构延伸至医保医师、药师及其他相关工作人员。(责任科室：医管中心）

（十四）严格落实基金绩效考核。巩固拓展全民参保成果,强化基金预决算编制审核，联合税务、财政完成基金收支考核任务。制定淳安县基本医疗保险基金运行风险预警及处置预案，做好基金运行情况分析，增强基金抗风险能力，提升基金使用效率。根据杭州市审计要求，针对基金收缴、拨付等重点环节，制定医保基金内部控制标准化体系，着力补齐短板缺项。建立健全局系统内部审计制度，明确机构设置、人员配备，制定年度内审计划并组织实施，落实内审结果运用和责任追究。(责任科室：办公室、基金监管科、医管中心）

五、坚持数字赋能，构建医保经办新生态让就医更方便

（十五）提升经办服务能力。推进医保参保单位服务矩阵建设，加强医保部门与参保单位密切联系。加强乡镇、村社基层经办服务体系建设，探索建立医保协办员队伍，有序推进“医银合作”“医医合作”标准化体系建设和服务质效提升，建好“15分钟医保服务圈”。继续推进经办服务示范点建设，开展经办人员业务大练兵活动，提升经办服务质量和水平。(责任科室：医管中心、办公室）

（十六）推进医保数字赋能。深化医保自助服务站点建设，推广生育津贴“无感办”，加快推进医保电子票据应用，提高业务经办规范化标准化水平。进一步推进政务服务综合赋能“一类事”场景应用，探索在职转退休业务“免申即办”。不断拓展医保码应用场景，稳步扩大“互联网+医保”移动支付定点医疗机构覆盖范围，优化24小时购药“驿站”，探索开展医保在线购药服务工作，进一步满足人民群众便捷购药需求。(责任科室：医管中心）

（十七）拓展异地联网结算。深入推进长三角医保公共服务一体化改革，持续扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构范围，定点医院异地联网结算开通率达到100%。稳步提升跨省异地就医住院费用直接结算率，力争达到 80%以上，积极推进门诊慢特病跨省和定点零售药店异地就医直接结算。(责任科室：医管中心）

（十八）营造医保良好氛围。利用官方网站、微信公众号平台，宣传医保系统优秀人物、取得成绩和精品赛事，加大正面宣传力度。对走访调研、12345反馈的问题全面复盘总结、研判分析，聚焦群众“急难愁盼”，压实责任，确保基层问题基层解决。创新医保政策宣传方式，用人民群众喜闻乐见的形式，深入开展医保政策“五进”宣传和打击欺诈骗保宣传月活动，提高群众的获得感和可及度，提升医保工作的美誉度。(责任科室：办公室、医保服务管理科、基金监管科、医管中心）

六、聚焦强基固本，持续强化医保队伍建设

（十九）着力加强党组织建设。强化党组织政治功能和组织功能，深化党建引领，擦亮“两心医保”党建品牌，完善品牌建设方案，推动党支部全面进步、全面过硬，充分激发党员干部干事创业活力，提高组织运行效率。深入开展“五进五看”活动，做到实事求是、稳扎稳打、务实审慎，不断提高调研成果转化运用、解题破难的实效。充分发挥工、青、妇、团等群团组织作用，积极开展各类有益身心健康的活动。(责任科室：机关党支部、局工委、局妇联、办公室）

（二十）着力加强干部队伍建设。积极开展党纪学习教育，加强干部监督管理，建设忠诚干净担当的医保高素质干部队伍。通过职务职级晋升，选拔任用优秀干部到重要岗位压担锤炼，注重年轻干部的选育培养。完善工作落实推进机制，提升干部队伍执行力。坚持实干、效果导向，激发干部队伍的担当作为、干事创业活力，形成“实干实绩论英雄”的浓厚范围。(责任科室：办公室）

（二十一）着力加强争先创优建设。围绕党委政府年度重点工作、综合考评目标任务、省市民生实事项目和山区县公共服务“七优享”样板建设，实行项目化、清单式管理。按照省市工作要求，落实责任主体，编制任务计划，确保各项工作按时保质保量完成，争创省市先进单位。聚焦七张问题清单，落实县级问题整改，争取市级问题清单不少于1项；聚焦“作风年”建设，深入落实“严、真、细、实、快”工作作风要求，建立健全窗口服务标准，坚持“高效办成一件事”，树立窗口服务典型模范，争创市级“巾帼文明岗”，让工作经得住时间检验、社会考验。(责任科室：办公室、医保服务管理科、基金监管科、医管中心）

（二十二）着力加强医保平安建设。切实加强医保网络安全保障，增强主动防御能力，落实定点医药机构防御主体责任，构建网络安全主动防御模式。加强医保系统数据使用规范，实施数据脱敏、数据加密、数据防泄漏、数据访问控制等手段，保障数据流转过程安全。聚焦人民群众反映强烈的突出问题和巡视巡察、专项审计反馈的问题，彻查彻改并开展“回头看”。及时分析典型案例，切实加强经验总结，确保完成平安创建各项目标任务。(责任科室：办公室、医保服务管理科、基金监管科、医管中心）