2024年上半年，在县委、县政府的坚强领导下，县医保局全面贯彻党的二十大、二十届二中全会精神和习近平总书记关于医疗保障的重要指示批示精神，坚持以人民健康为中心，以党的政治建设为统领，以高质量发展为目标，研究制定《2024年全县医疗保障工作要点》，深化医保“四个可及”，推动全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，促进群众医疗保障质量提升，推动医保事业高质量发展。现将工作开展情况汇报如下：

一、工作开展情况

（一）以开展党纪学习教育为契机，全面加强党的建设

一是强化理论武装，深化理论学习教育。持续学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，认真落实中央主题教育总结会议精神，进一步巩固拓展主题教育成果。扎实开展党纪学习教育，通过专题讲座、研讨交流、在线学习等多种形式，进一步强化纪律意识。建立健全长效机制，把党纪学习教育焕发的精气神转化为攻坚克难、干事创业的实际行动。

二是强化廉政建设，打造“清廉医保”品牌。坚持以“零容忍”的态度开展正风肃纪，严格履行党风廉政建设“两个责任”。深入贯彻二十届中央纪委三次全会及省、市、县纪委全会精神，严格落实中央八项规定及其实施细则精神。结合党纪学习教育，常态化开展廉政教育和警示教育，不断增强党员干部廉洁自律意识，筑牢拒腐防变的思想防线。深入开展群众身边腐败和不正之风专项整治、医药领域腐败问题集中整治等，持之以恒纠治医保领域“四风”问题，推动“清廉医保”建设。

三是严格责任落实，筑牢意识形态防线。落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，定期研究我局意识形态工作，重点抓好意识形态领域风险隐患防控，牢牢把握正确舆论导向。注重维护网络意识形态安全，利用政府网站、微信公众号等平台，积极传播正能量，弘扬主旋律，为单位发展营造良好的舆论环境。

（二）以保障群众医保待遇为根本，持续增进民生福祉

一是全民医保成果巩固。紧扣“全民医保”目标，持续关注重点人群，全面落实困难人员资助参保政策，资助参保率100%，确保符合参保条件人员应保尽保。截至2024年6月底，淳安县参加基本医保人数为349388人，其中职工医保121515人，城乡医保227873人，户籍人口参保率达到99.62%。

二是推进长期护理保险试点工作。深化长期护理保险制度，常态化开展失能人员评估，落实居家护理人员分片区管理，推进长期护理数字化监管，开发手机端APP，通过定位服务、拍照记录、双方确认，为重度失能人员提供便捷暖心的护理服务。截至5月底，全县参加长期护理保险共17.3万人，提前超额完成省民生实事长期护理保险项目下达我县的17万参保任务；共评估975人，确定重度失能人员享受长护险待遇的664人，发放补贴253.58万元。

三是构建因病致贫返贫防范长效机制。制定困难家庭医疗费用负担封顶制，通过跨部门协同对困难群众高额医疗费用进行梯次减负，多渠道筹集建立医保暖心基金实现兜底保障，最大程度减少。截至5月底，第一批暖心基金75万元已经到账，我县困难群众医疗费用综合保障率已达90.27%。

（三）以守护医保基金安全为目标，加大基金监管力度

一是推进医保综合监管体系建设。稳步推进杭州医保反欺诈大数据平台上线。聚焦大数据开发利用，通过挖掘医保实名制结算数据、签到数据、进销存数据，实现违规线索发现。指导定点机构开展医保药品追溯码数字升级改造，聚焦药品销售环节，实现医保药品的追溯，从源头防止倒卖药品行为发生。

二是实施医保基金综合监管行动。部署开展定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，对2022年1月以来的医保问题全面自查整改。有序推进重点领域专项整治和全覆盖现场检查工作，目前已现场检查医药机构317家。2024年上半年，通过各级各类检查、自查自纠，共计追回医保基金128.55万元（含违约金），解除医保服务协议1家，中止医保服务协议3家，约谈整改11家。

三是宣传引导营造自治氛围。以基金监管集中宣传月活动为契机，广泛开展打击欺诈骗保政策宣传。通过召开宣传月启动部署会、举办政策培训、街头广场集中宣传、线上新媒体宣传等多种途径，广泛宣传基金监管法律法规和医保政策，增强定点医药机构行业自律意识和参保人员自觉遵规守法意识，营造出基金监管同参与、守好群众“救命钱”的良好氛围。2024年4月，共发放宣传海报2000份，宣传折页20000份，打击欺诈骗保视频播放量超过500次每天。

（四）以深化改革创新为动力，推进医保发展高质量

一是探索生育“无感办”。与卫健部门建立信息共享机制，实时推送县内新生儿信息，与医保系统参保数据进行比对，摸排是否存在异地参保、未参保等情况，并积极动员监护人及时为新生儿参保，切实提升全县新生儿参保率。同时筛查推送生育保险、生育津贴待遇等相关信息，保障参保人员权益。2024年1-5月，我县生育津贴办件总量496件，其中“无感办”313件，办件占比已经超过36%。

二是推进支付方式改革。根据市局统一部署，积极落实各项工作的有效推进。按照统一标准完成200余份违规病例、1045份15日再入院病例的审核，同时做好DRG年度评价工作。根据《进一步优化完善按床日付费管理的通知》要求，结合各区县标准和我县实际，制定下发了我县2024年度床日付费限额标准，进一步优化床日付费政策。

三是扎实做好药品耗材集采工作。高质量做好国家和省组织的药械集中带量采购，督促指导县内医疗机构完成17批次353个品规药品，4批次5大类耗材的集中带量采购工作。加强中药饮片和中药配方颗粒价格管理，规范完善中药饮片医保支付限额动态调整，完成199个中药饮片、103个中药配方颗粒的医保支付限额调整工作，助力促进中医药传承发展。

（五）以提高服务水平为重点，创优暖心医保服务

一是持续提升“十五分钟医保服务圈”质效水平。与淳安农银行合作在基层农商网点增设医保便民服务点，服务网点更广泛；扎实推进服务事项网上办、掌上办。推动医保经办服务向基层延伸下沉，建成一批医保自助服务和24小时自助售药试点阵地，打造家门口的医保窗口。截至2024年4月底，在梓桐、临岐等村共布置6台医保自助服务机，实现医保服务不出村。通过和定点零售药店合作，投放2台自助售药机，打造24小时自助刷卡购药服务。推动医保电子凭证，全县使用率提升至50％以上，移动支付在县级医院先行上线使用，有效减少群众窗口结算排队等待时间。

二是异地就医直接结算率大幅提升。参保人员可通过国家医保服务APP、微信公众号、备案专线1拖3等多种方式进行异地就医备案，保障患者异地就医直接结算更方便。同时，县内35家医院已接入跨省联网定点医疗机构，外地参保人员在我县相关定点医疗机构就诊也可直接结算。2024年1－6月份，全县跨省直接结算率提升至89.57％，同比增长30.93％。

三是开展“五进五看”医保政策活动。一方面制定《县医保“五进五看”活动方案》，班子领导每季度深入乡镇、村（社）1次及以上，宣传调研参保、基层服务等工作，同时已开展“医保政策宣讲进基层”大讲堂6次，举办医保经办业务培训班1次，定点机构培训班2次。另一方面借助业务培训、义诊、各类主题宣传活动等平台，结合打击欺诈骗保宣传月、异地就医直接结算宣传活动，在村社便民服务中心等醒目位置张贴医保政策宣传资料，多途径、多主体、多维度开展医保政策宣传。

二、存在问题

回顾2024年上半年工作，虽然取得了一些成效，但依然存在一些短板。一是参保征收扩面难度大。淳安户籍人口不断减少，青壮年外流严重，老龄化明显，群众收入较低，缴费压力较大，反映较为强烈，给参保扩面征收带来极大压力。二是政策宣传永远在路上。医保政策体系复杂，调整较快，群众较难掌握，理解存在一定难度，宣传效果不明显。三是基金监管压力仍然较大。现有基金监管力量仍然不足，对全县300余家定点医药机构全覆盖检查时间紧、任务重，2024年上半年尚未达到“时间过半、任务过半”的检查计划安排。医保违法违规行为的隐蔽性、复杂性，致使基金监管工作仍然长期面临较大挑战。

三、下一步工作安排

（一）聚焦经办服务提质增效。持续强化行风建设，进一步强化服务理念，提高服务标准，优化服务程序，持续推动“高效办成一件事”，提升医保便民服务实效。继续发挥基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度对低保对象等困难群体的梯次减负作用，深化长期护理保险制度，推动困难家庭医疗费用封顶制等政策落实落细，防止因病致贫返贫。同时，加强定点医疗机构医保服务能力培训，切实提升定点机构管理水平；充分运用“15分钟医保服务圈”建设成果，不断提升人民群众医保体验感、获得感和满意度。

（二）聚焦基金监管“综合巡查”计划。高效推进全年定点医药机构全覆盖检查任务，确保检查效果。完成下半年高值耗材、日间病床两个专项领域整治，抓好特定领域医保基金使用规范提升。配合做好市级交叉互查，派人参与省级飞检，以查代训，提升基金监管能力和水平。以“三医联动”监管为基础，深化多部门联合监管效果。紧盯反复出现的整改不到位问题，加大处罚力度，完成1－3件行政处罚案件办理，增强警示震慑效果。

（三）聚焦信息化短板指标提升。做好先进指标的相对稳定，持续紧盯医保电子凭证和移动支付使用两项后进指标，加强调度，全力攻坚。紧抓医保网络安全管理，确保不出现医保网络安全重大事件。认真研究信息化考核指标，争取在个性化加分项上有所突破。

（四）聚焦深化重点领域改革。指导医疗机构认真落实优化完善按床日付费管理；继续推进集采中选产品外的比价采购机制、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病基金总额预算管理等改革事项；持续跟进县中医院三甲医院创建的推进情况。