2024年，淳安县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在省市医保部门的关心指导下，深入践行党的二十大精神，始终秉持医保“大服务”理念，紧紧围绕“保障人民健康、促进社会公平”的总体目标，扎实推进医疗保障各项工作，为助力淳安县打造中国式现代化山区县范例和全省山区县样板注入医保力量。现将2024年度工作总结及2025年度工作计划汇报如下：

一、2024年工作完成情况

（一）聚焦思想建设，旗帜领航更上台阶。一是持续强化理论武装。将全面学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大、二十届三中全会精神、习近平总书记考察浙江重要讲话精神以及有关医疗保障重要指示批示精神等作为首要政治任务，通过局党组会议、理论学习中心组学习会、“三会一课”等形式，严格落实“第一议题”制度，推动党员干部增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。二是扎实开展党纪学习教育。深刻认识开展党纪学习教育的重要意义，坚持高标准、严要求，扎实开展学习教育，教育引导党员干部学纪、知纪、明纪、守纪。及时组建党纪学习教育工作专班，分级分类制定具体学习计划，高标准、高质量学习新修订的《中国共产党纪律处分条例》，坚持原原本本学、逐章逐条学，全局开展专题学习4次，党组织书记专题党课2余次。组织党员干部观看违纪违法干部警示录、教育片4次，赴警示教育基地开展警示教育3次。三是压实全面从严治党主体责任。坚持把党风廉政建设与业务工作同部署、同落实、同督导，严格落实领导班子“一岗双责”要求和“三重一大”民主决策制度。积极落实党的政治建设、党风廉政建设工作责任制，年初制定工作方案，梳理党风廉政建设主体责任清单，分层级签订廉政责任状，有序扎实推动工作开展。今年以来，党组研究部署党风廉政建设工作4次，党政工作会传达学习典型案例、安排具体工作6次。

（二）聚焦制度改革，民生保障强劲充沛。一是探索长期护理保险制度。2024年，淳安县医保局按照政府有为、市场有效、群众有感要求，积极探索商业化长期护理保险，为重度失能人员提供医疗护理、生活照料等保障。建立“1+2+N”长护险保障体系，通过多元化社会筹资减轻群众压力，开发监管程序，实施护理服务双签字确认，保障群众待遇享受。截至2024年11月底，享受待遇人数738人，待遇发放金额565.75万元。淳安长护险经验做法《淳安县深化“长护险”试点改革提升重度失能人员帮扶水平》被省市政务信息专报刊发，并获张雁云副省长和陈卫强副市长肯定批示。二是深化医保支付方式改革。合理制定两定机构年度综合预算限额和县2024年度床日付费限额标准，于6月下发告知，借助数据平台开展实时监测分析，针对费用增长过快和指标异常增长的定点机构进行约谈或暂缓拨付费用。2024年约谈8家次，下发暂缓拨付医保费用告知书7份。积极推进DRG支付方式日常管理，实施不定期评价，全年共完成200余份违规病例、1045份15日再入院病例的审核。严把DRG病案年度评审，邀请14名市级专家来淳现场审核，确保公平。共查处551份疑似违规病例，整体违规阳性率39.2%，涉及金额68.55万元。三是稳步推进医药服务改革。强化医疗服务价格动态调整，按照全省统一标准，全年优化调整100项（价格上调95项，价格下调5项）临床诊疗医疗服务项目。落实生育支持政策，将12项辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，助力推动“优生优育”。大力支持中医药发展，合理优化64个中药饮片品种、102个中药配方颗粒品种和53个医院自制制剂品种的医保支付标准。全面落实药品集采，调整2734个西药、中成药品种的医保支付标准，进一步减轻群众就医负担。

（三）聚焦以人为本，群众福祉兜实兜牢。一是构建因病致贫返贫防范长效机制。制定印发《关于建立淳安县困难家庭医疗费用负担封顶制的实施方案》和《淳安县医保“暖心无忧”基金使用办法（试行）》，会同民政等部门筹集建立医保“暖心无忧”基金，共筹集155.65万元，其中社会筹集 105.65万元。完成2023年度困难家庭33户68人次医疗费用补助，发放救助金额57.65万元。截至11月底，我县困难群众综合保障率达90.23%。二是巩固全民医保成果。紧扣“全民医保”目标，联动教育、卫健和民政等部门，开展学籍、死亡和服刑服役等人员数据共享，核准参保基数。局领导班子成员带头，联合人社、税务共同开展乡镇走访，协调解决乡镇社区在参保工作中的问题和困难。实施责任包干，将全县乡镇社区划分三个片区18个包干区，按照领导联片，干部包干的方式开展乡镇参保督导，确保工作积极推进。截至12月18日，2025年基本参续保任务已经完成97.98%。做好困难群众基本医疗保险参保工作，确保完成我县符合条件的困难群众资助参保率达100%，医疗救助政策落实率达到100%的工作目标。2024年，全县在册困难群众14576名，均参保基本医疗保险，实现100%参保。三是做好托底保障。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，有效衔接乡村振兴战略，强化三重制度综合保障，落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助等帮扶政策，对医疗救助对象发生的符合救助范围内的医疗费用经基本医保、大病保险等支付后的个人负担部分按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。截至11月底实施医疗救助33.3万人次，救助金额4158万元。

（四）聚焦便民惠民，医保服务可及可感。一是深化30分钟服务圈。积极推进医银合作，在村社一级打造“医保驿站”和“丰收驿站”，全县已建成医银合作服务站点46个，村级驿站6个，上线医保服务事项21项，医保服务便捷度有效提升。二是完善就医结算平台。鼓励全县定点医药机构布设医保综合服务自助终端，实现“刷脸支付”功能，截至目前，已申请开通刷脸付定点机构38家，设备共65台。实施异地就医直接结算全覆盖工程，全县375家定点医药机构均已开通省内异地及跨省异地直接结算功能；落实门诊慢特病直接结算。截至11月底，全县已实现门诊慢特病跨省直接结算医疗机构27家，定点零售药店3家。群众就医体验感明显提高。三是推进生育津贴“省心办”。重塑生育津贴拨付流程，通过医院端接口改造，产妇在定点医疗机构办理出院结算后，医保部门便自动获取定点医疗机构上传的生育信息及病历材料，通过系统自动筛选信息，自动审核判断，主动触发生育津贴申请审核拨付流程，实现用人单位和参保人员生育津贴待遇申领“免申即办”。1-11月，全县生育津贴申领1013人次，其中通过“省心办”722人次，累计金额2195万元。

（五）聚焦依法行政，基金管理提质增效。一是做深做实智能审核。针对系统更替的现状，审核人员积极学习业务操作及审核规则，成熟一条推进一条。截至11月底，已线上开展自动审核规则37 大类 72  条，完成2023年度6-12月、2024年度1-8月费用审核，审核违规单据 25万余条，剔除不合理费用350万余元，拒付医保基金约232万余元。二是做深做实行政执法。联合县纪委、县医管中心、基金财务，组成联合检查组，对100家县内定点医药机构开展安全体检综合巡查；联合县卫健局，对县内19家定点医疗机构开展双随机检查，联合市场监管局，对20家定点零售药店开展双随机检查；省局分3批对我县8家定点医药机构开展飞行检查。通过各类检查和定点医药机构自查自纠，追回医保基金632.69万元，较2023年增长了160%，追回其他资金22.51万元，行政处罚7件，罚款168.69万元，解除医保服务协议1家，中止医保服务协议5家。三是做深做实全民监管。组织定点医药机构开展药品追溯码信息采集程序改造，8月底全面开展药品追溯码采集工作，规范药品销售。自4月起，多次组织定点医药机构集中学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等政策法规，上报国家和省局典型案例2例，宣传漫画3幅，被国家局录用1幅。在全县范围形成全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

（六）聚焦勤廉导向，自身建设谱写新篇。一是党纪学习教育入脑入心。坚持不懈用新思想凝心铸魂，深入学习纪律建设的重要论述，聚焦“学党纪”这一主线任务，发放条例，召开学习教育专题布置会，制定党纪学习教育计划，以“三会一课”、主题党日等为载体开展集中学习，举办读书班，学习研讨，书记讲纪律党课等，切实做到常学常新入脑、常思常悟入心。二是廉政建设走深走实。注重在全体党员中深化廉洁教育，组织党员干部前往富阳、建德、南京等地参观廉政教育基地、红色教育基地、观看廉政警示片等多种形式开展廉政教育，引导广大党员树立正确的权力观、利益观和政绩观。今年以来，开展警示教育4次，组织廉政培训2次。强调廉洁自律，让廉洁成为每个党员的自觉追求和行动准则。三是干部培养见行见效。开展全县基本医保政策大练兵活动，设置医保政策、经办服务、系统操作等竞赛项目，全局干部职工及全县基层医保工作人员参与率达到90%以上。根据练兵结果，组建代表队参加全市医保经办系统练兵比武大赛，荣获优胜奖。安排年轻干部到医保服务窗口、重点岗位锻炼，今年共有4名年轻干部得到了实践锻炼机会。通过岗位练兵，压担子、交任务，促使年轻干部快速成长，为医疗保障事业发展注入了新的活力。

二、存在问题

（一）医保专业人才相对短缺。随着医疗保障工作的信息化、法治化水平不断提高，对法律、信息技术等专业人才的需求日益增加，但目前局内相关专业人才相对较少，在一定程度上制约了医疗保障工作的创新发展。此外，在新时代干部队伍年轻化的新形势下，受编制影响，局内年轻干部，尤其是95后年轻干部占比偏少，不利于干部队伍的可持续发展。

（二）医保政策宣传效果有所差距。医保政策涉及面广、内容复杂，包括医保待遇报销政策、医保支付方式改革政策、长期护理保险政策、商业补充医疗保险政策等多个方面。一些群众对医保政策的了解仅停留在表面，对政策的适用范围、报销标准、办理流程等关键信息理解不清晰。

三、2025年工作思路

（一）坚持综合施策，在做实全民医保上继续努力。

持续提高基本医疗保险参保扩面，加强医保政策宣传工作，重点做好参保率、夯实率，扩面任务完成率等工作。统筹好重度失能人员、持证人员、新业态和新生儿等人群的参保工作。健全县乡村三级联动机制，提高失联人员、婚娶外嫁等人员的参保率。推进困难群众动态核查机制，确保实现参保率和救助率两个100%。

（二）坚持民生为本，在做好社会保障上继续努力。

一是做好商业化“长护险”向社会化“长护险”平稳衔接过渡。根据杭州市长期护理保险试行办法，结合2025年度城乡医保参（续）保工作，组织新一轮“长护险”参保征缴，指导商保公司开展失能评估、机构护理、居家护理等日常督查。二是筑牢因病致贫返贫防范机制。组织开展困难家庭医疗费用负担封顶制工作，会同民政部门（慈善联合总会）共同做好基金募集、梯次减负、费用审核等工作，确保困难群体医疗费用综合保障率达90%以上。

（三）坚持标本并治，在做优机构管理上继续努力。

一是智慧网签全面升级。根据全省统一部署，定点医药机构服务协议市级平台网签平稳过渡至省智慧医保平台，医保部门落实前端服务，推动新版服务协议网签工作在定点医药机构实现全覆盖。二是加大综合巡查力度。强化综合巡查，进一步规范定点医药机构的医保结算、财务管理、医疗服务等医保相关行为，提升依法适用医保基金意识；联合卫健、市管等部门开展双随机检查，精准甄别违规行为，集中开展医保政策、法规和定点案例宣讲，全力筑牢医保基金安全防线。三是强化机构管理服务。严格把控准入流程，强化定点医药机构日常协议管理与异地就医管理工作精度。建立动态监测与问题处理机制，构建实时费用监测分析体系，精准掌控定点机构费用动态与预算执行情况。常态化推进DRG审核监管工作，严厉查处低病高编、分解住院、不合理住院指征及费用转移等违规行为，守护医保基金安全。

（四）坚持守正创新，在做深服务增效上继续努力。

持续推进刷脸就医工作，积极鼓励定点医药机构合理布设医保综合服务自助终端，提高“刷脸支付”覆盖率。深入攻坚医保码就医购药全流程应用难点，推动本县定点医药机构全面实现医保码便捷服务，让群众就医购药无需携带实体卡，轻松一扫即可完成结算，显著提升服务便捷性与群众就医体验。做好定案机构即时更新，确保全县所有定点机构异地结算开通率保持在100%。

（五）坚持统筹兼顾，在做细人事管理上继续努力。

根据组织有关干部培训需求，结合全县医疗保障事业发展实际需求，精准制定干部队伍培养计划，提高专业人才配备和年轻干部培养力度，保持干部队伍活力。优化日常管理机制，制定日常考核方案和职级晋升基础方案，进一步提升干部队伍改革创新和创业干事等动力。积极谋划县域医保人才及医保工作人员培训方案，进一步提升县域医保工作队伍的综合素质，提高履职能力，促进全县医疗保障事业迈上新台阶。