各乡镇人民政府，县属各单位：

《淳安县在“浙里惠民保”中增设长期护理保障责任试点实施方案（暂行）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

                                                            淳安县医疗保障局                       淳安县财政局

                                                            淳安县民政局              淳安县人力资源和社会保障局

                                                            淳安县卫生健康局                    淳安县残疾人联合会

                                                                               2023年6月30日

（此件公开发布）

淳安县在“浙里惠民保”中增设长期护理保障责任试点实施方案（暂行）

为扎实推进共同富裕，积极应对人口老龄化，健全多层次社会保障体系，满足重度失能人员长期护理保障需求，根据《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021—2025年）》、《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》（浙医保联发〔2022〕15 号）、《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》（浙医保联发〔2022〕6号）、《关于确定“浙里惠民保”长期护理保障责任试点单位的通知》（浙医保发〔2022〕46号）精神，结合我县实际，制定如下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，积极应对人口老龄化，以促进共同富裕为目标，坚持以人民健康为中心，按照政府有为、市场有效、群众有感的要求，推动社会保险与商业保险协调发展，充分发挥商业补充保险在多层次医疗保障体系中的重要作用，着力保障护理服务供给需求，培育发展护理服务市场体系，推进康养公共服务优享，提升失能人员基本生活品质，不断增强人民群众的获得感和幸福感。

二、主要目标

2023年7月起，在“浙里惠民保”中增设长期护理保障责任，初步建成与经济社会发展和人民群众需求相适应的长期护理体系，满足重度失能人员基本护理保障需求，缓解失能家庭压力和负担，培育发展护理服务市场，努力打造失能人员有保障、护理产业得发展、长期护理保险基金可持续的良性循环。

三、基本原则

（一）坚持政府引导，设计推动

强化政府在“浙里惠民保”长期护理保险工作推进当中的引导作用，在制度建设、政策规划、宣传动员、参保缴费、监督管理等方面更好发挥政府职能，强化群众自主参保、自愿参保意识，促进制度可持续发展。

（二）坚持机制创新，制度衔接

在“浙里惠民保”中增设长期护理保障责任， 推动“西湖益联保”与“长期护理保险”在“浙里惠民保”体系中实现有效衔接和相互促进。“西湖益联保”和“长期护理保险”两个责任险功能边界清晰、责任分设管理、统分有效结合。

（三）坚持保障基本，稳健发展

科学确定长期护理保险筹资水平，均衡个人、政府缴费责任，待遇与筹资总体平衡，按照“低水平起步、保障基本需求”“以收定支、收支平衡、略有结余”等要求做好基金管理。

（四）坚持商保承办，市场运作

充分发挥商业保险灵活机制，优化业务流程，降低管理成本，提升服务效率，构建政府引导、社会参与、商保承办的长期护理新型发展模式。

四、参保范围和基金筹集

（一）参保范围

在我县参加基本医疗保险的(杭州市商业补充医疗保险﹝西湖益联保﹞)参保人员，同步参加长期护理保险。

（二）基金筹集和使用

1.筹资标准

（1）长期护理保险实行统一收缴、独立建账。县级医保等相关部门指导承保机构结合经济社会发展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素，按照资金平衡持续运作原则，在精算分析的基础上科学确定保费标准。

（2）职工和城乡居民实行统一筹资标准。试点起步阶段，职工和城乡居民实行统一筹资标准，暂定按每人每年90元的标准缴费，按年缴费。根据国家、省、市政策规定和基金运行情况，综合考虑城乡居民可支配收入，动态调整长期护理保险筹资标准。

2.筹集方式

（1）长期护理保险保费由个人和财政按比例分担,职工医保个人和财政同比例分担；城乡居民医保个人和财政按1：2比例分担。

（2）困难群体参加长期护理保险保费所需资金由财政全额保障。

3.支出范围

长期护理保险基金用于支付参保人员符合规定的长期护理保险待遇、失能评定费用、运行成本费用等。

五、保障范围

（一）待遇享受条件

1.参保人员按照规定参保缴费后，自次年的1月1日起具备享受长期护理保险待遇资格（2023年度从实施之日起开始享受待遇资格）。

2.经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，经申请通过评估认定符合重度失能标准的参保人员，自作出评估结论次月起按规定享受长期护理保险待遇。

3.根据长期护理保险筹资水平和基金运行情况，积极探索预防和延缓失能失智保障机制，逐步扩大保障范围。

（二）待遇支付范围

1.长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用，护理服务内容包括生活照料服务和医疗护理服务等项目（具体项目名称另行制定）。

2.下列情形发生的长期护理服务费用，不纳入基金支付范围：

（1）应当由医疗、工伤保险基金支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）非协议管理定点机构发生的；

（5）其他法律、法规规定不予支付的。

（三）待遇支付标准

长期护理保险待遇不设起付标准，根据不同护理服务方式，实行差别化待遇保障政策。

1.机构护理。选择入住定点服务机构的，护理服务费用实行床日包干管理、按定额结算。具体定额补助标准为：在定点护理机构中的医疗机构护理床位或养老护理机构接受护理服务的，标准为50元/床日。

2.居家护理。选择在参保地居家护理的，按服务时长进行付费，重度失能人员接受定点服务机构规范的居家护理服务，按20小时/月享受，服务价格暂定50元/小时，基金支付比例为80%，个人负担20%。

3.政策衔接。做好长期护理保险与养老服务补贴（电子津贴）、重度残疾人护理补贴和特困人员照料护理费等政策的衔接。

符合享受长期护理保险待遇并同时也符合享受重度残疾人护理补贴待遇的人员，选择机构护理的，可根据其本人意愿选择享受其中一项待遇；选择居家护理的，如果重度残疾人补贴继续发放的，按10小时/月享受长期护理保险服务时长。

已享受以上长期护理保险待遇的人员不能同时享受养老服务补贴（电子津贴），已享受特困人员照料护理费的不再享受长期护理保险待遇。

六、运行管理

（一）评估管理

1.评估制度。县级医保部门牵头建立长期护理失能评估制度,明确管理要求和评估费用标准，按制度对符合条件的参保人员的失能程度、疾病状况、照护情况进行综合评估,作为享受长期护理待遇的依据。

2.评估标准。失能评估按照浙江省省级标准《长期护理保障失能等级评估规范》执行。民政部门组织开展的老年人能力评估结果及残联部门组织的残疾人鉴定结果，可作为承保机构认定失能等级的基础，由承保机构按规定进一步审核把关，确认后享受长期护理待遇。

3.评估组织。县级医保部门牵头，会同相关部门、承保机构成立县长期护理失能评估委员会,负责按照省医保局等部门的规定健全失能评估管理制度和指导协调等工作，具体评估工作由承保机构负责开展。

（二）机构管理

依法在我县设立并具备长期护理服务能力的养老服务机构、医疗机构、残疾人托养机构、其他符合长期护理服务条件的企业或社会组织等相关机构可以申请为长期护理定点服务机构。定点服务机构与医保经办机构、长期护理保险承保机构签订长期护理定点服务协议后，方可为参保人员提供长期护理服务。长期护理定点机构管理办法由县级医保部门牵头制定。

（三）经办管理

1.商保承办。长期护理保险由商业保险机构负责承办。承保机构在医保等部门指导下开展政策宣传、参保动员、失能评定、技能培训、协议管理、费用审核、待遇支付、服务监管等经办业务。长期护理的经营和运行接受医保、银保监等政府部门的监督和管理。

2.承办周期。由县级医保部门牵头通过公开选定服务能力强、经营信誉好的保险机构作为承保机构，鼓励和引导保险公司采取联保共保等方式承保。

3.服务费用。年度运营管理费用按有关规定执行，主要用于人员队伍建设、办公设施配置、信息系统建设、延伸服务、宣传动员及管理经费等支出。

（四）系统管理

全面落实数字化改革要求，由县级医保部门牵头会同承保机构建设长期护理保险信息管理系统。长期护理保险参保、缴费、评定、结算、监管逐步实现全过程信息化、数字化管理。

长期护理保险经办机构、定点护理机构、失能评估机构按要求统一接入系统，及时准确上传相关信息数据。医保部门指导承保机构落实数据安全管理要求。

七、基金管理

（一）账户管理。承保机构开设长期护理保险专设账户，单独建账，独立核算，专款专用，接受审计和社会监督。

（二）周期结算。同一承办周期内，上年结余部分滚存入下一年度使用。一个承办周期内的结余部分，转入下一承办周期滚存使用。年度筹集保费收不抵支时，由承保机构先行垫付，可在下一年度适当调整保费标准或待遇水平。

（三）风险管理。承保机构建立健全基金监管机制，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。

八、保障措施

（一）加强组织领导，明确职责分工

建立长期护理保险工作协调机制，成立淳安县长期护理保险工作领导小组，县政府分管领导任组长，县医保局、县财政局、县民政局、县卫健局、县人社局、县残联等部门及各乡镇为成员单位。领导小组负责统筹协调，细化工作分工，强化部门联动，研究和解决长期护理保险推进当中存在的问题，及时总结相关经验和做法。各成员单位按照各自职责配合做好长期护理保险的有关工作。

（二）强化基金监督，确保规范运行

县级医保部门会同相关职能部门制定长期护理保险相关配套制度。经办机构应建立符合长期护理保险经办特点的业务管理经办信息系统，加强对基金筹集、失能评估、费用支付等环节的监督管理。建立评估复审机制，防范基金欺诈、骗保行为，确保基金安全。

（三）加大政策扶持，培育护理市场

积极鼓励和支持长期护理服务机构建设，引导社会力量参与长期护理服务，促进长期护理服务和健康养老产业融合发展。鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业，加大护理人员的培训力度，符合条件的按规定落实相关补贴政策。充分运用长期护理保险基金支付政策对护理需求和服务供给资源配置的调节作用，鼓励护理机构服务向社区和家庭延伸。

九、实施时间

本实施意见自2023年7月31日起实施，暂定试行至2025年12月31日。2023年7月1日至7月30日参照此方案实施，如遇政策性调整，则以上级政策要求为准。

淳安县医疗保障局关于印发《淳安县在“浙里惠民保”中增设长期护理保障责任试点实施方案（暂行）》的通知.pdf